Prontuário de Enfermagem: Guia Completo com Exemplo Preenchido

Introdução

O prontuário de enfermagem é um registro oficial e legal dos cuidados de enfermagem prestados ao paciente. Ele contém informações essenciais sobre o estado de saúde, diagnóstico, intervenções e evolução do paciente.

De acordo com o Conselho Internacional de Enfermeiros (ICN), "os prontuários de enfermagem fornecem evidências sobre o papel central da enfermagem na promoção da saúde, prevenção de doenças, cuidados paliativos e reabilitação".

Importância do Prontuário de Enfermagem

O prontuário de enfermagem é importante porque:

• Fornece uma base para o planejamento, implementação e avaliação dos cuidados de enfermagem.
• Documenta o status do paciente, incluindo histórico médico, dados de avaliação física e investigação de enfermagem.
• Registra as intervenções de enfermagem, incluindo medicamentos, tratamentos e educação ao paciente.
• Monitora a evolução do paciente e a eficácia dos cuidados de enfermagem.
• Serve como um guia para outros profissionais de saúde envolvidos no cuidado do paciente.
• Fornece evidências legais dos cuidados prestados.

Elementos do Prontuário de Enfermagem

O prontuário de enfermagem deve incluir os seguintes elementos:

• Dados de Identificação do Paciente: Nome, idade, data de nascimento, número do prontuário, unidade de internação.
• Histórico de Enfermagem: Motivo da internação, história de saúde atual e passada, medicamentos atuais, alergias.
• Exame Físico: Sinais vitais, medidas antropométricas, descrição física detalhada.
• Investigação de Enfermagem: Avaliação de acordo com os padrões de Gordon, Orem, Roy ou outros frameworks.
• Diagnósticos de Enfermagem: Problemas de saúde reais ou potenciais que o enfermeiro pode tratar de forma independente.
• Intervenções de Enfermagem: Ações específicas que o enfermeiro realiza para tratar ou prevenir problemas de saúde.
• Resultados Esperados: Objetivos específicos e mensuráveis que o enfermeiro espera alcançar com as intervenções.
• Evolução de Enfermagem: Registro diário do estado do paciente, incluindo observações, intervenções e resultados alcançados.

Exemplo de Prontuário de Enfermagem Preenchido

Dados de Identificação do Paciente

• Nome: Maria Souza
• Idade: 56 anos
• Data de Nascimento: 10/05/1966
• Número do Prontuário: 123456
• Unidade de Internação: Cardiologia

Histórico de Enfermagem

• Motivo da Internação: Dor torácica
• História de Saúde Atual: Dor torácica há 3 dias, associada a dispneia e sudorese.
• História de Saúde Passada: HAS há 10 anos, dislipidemia há 5 anos.
• Medicamentos Atuais: Losartana 50mg 1x/dia, sinvastatina 40mg 1x/dia.
• Alergias: Nenhuma conhecida.

Exame Físico

• Sinais Vitais: PA 140/90mmHg, FC 80bpm, FR 20rpm, T 36,5ºC.
• Medidas Antropométricas: Altura 1,60m, Peso 65kg.
• Descrição Física Detalhada: Mulher idosa, lúcida e orientada. Pele e mucosas normocoradas. Ausculta cardíaca com sopro sistólico grau II/VI.

Investigação de Enfermagem

• Domínio 1 - Promoção da Saúde: A paciente não apresenta hábitos saudáveis, como alimentação balanceada ou prática de exercícios físicos.
• Domínio 2 - Nutrição: A paciente apresenta baixo consumo de frutas e vegetais.
• Domínio 3 - Eliminação: A paciente tem padrão urinário normal, mas relata constipação ocasional.
• Domínio 4 - Atividade/Repouso: A paciente apresenta redução da capacidade funcional devido à dor torácica.
• Domínio 5 - Sono/Repouso: A paciente relata dificuldade para dormir devido à dor torácica.
• Domínio 6 - Cognição: A paciente apresenta cognição intacta.
• Domínio 7 - Perceção/Cognição: A paciente apresenta dor torácica descrita como uma aperto ou pressão.
• Domínio 8 - Autorregulação: A paciente é capaz de cuidar de suas necessidades básicas, mas precisa de assistência para levantar-se da cama.
• Domínio 9 - Enfrentamento/Tolerância ao Estresse: A paciente apresenta ansiedade relacionada à sua condição de saúde.
• Domínio 10 - Valores/Crenças: A paciente acredita que sua dor torácica é um castigo por seus pecados.

Diagnósticos de Enfermagem

• Dor Aguda relacionada à isquemia miocárdica.
• Ansiedade relacionada à incerteza sobre sua condição de saúde.

Intervenções de Enfermagem

• Para o Diagnóstico de Dor Aguda:
  • Administrar medicamentos analgésicos conforme prescrição médica.
  • Fornecer medidas de conforto, como compressas frias ou quentes.
  • Ensinar técnicas de relaxamento, como respiração profunda ou meditação.
• Para o Diagnóstico de Ansiedade:
  • Fornecer informações sobre sua condição de saúde e tratamento.
  • Escuta ativa e empática.
  • Encorajar técnicas de relaxamento e respiração profunda.

Resultados Esperados

• Para o Diagnóstico de Dor Aguda:
  • Dor aliviada ou controlada.
  • Paciente capaz de participar de atividades.
• Para o Diagnóstico de Ansiedade:
  • Ansiedade reduzida.
  • Paciente capaz de lidar com o estresse e a incerteza.

Evolução de Enfermagem

Dia 1

A paciente foi internada com dor torácica e ansiedade. Os diagnósticos de enfermagem foram estabelecidos e as intervenções implementadas. A paciente respondeu bem às intervenções, com a dor aliviada e a ansiedade diminuída.

Dia 2

A paciente continua estável. A dor torácica é intermitente e controlada com analgésicos. A ansiedade também está reduzida, e a paciente está mais cooperativa.

Dia 3

A paciente foi submetida a uma angiografia coronária, que revelou doença coronariana. Um stent foi implantado para abrir a artéria obstruída. A paciente está se recuperando bem do procedimento, com dor torácica mínima.

Tips e Truques para Preenchimento do Prontuário de Enfermagem

• Use linguagem clara e concisa.
• Seja específico e objetivo ao documentar as observações e intervenções.
• Registre todas as informações relevantes, mesmo que pareçam triviais.
• Não use abreviações ou jargões que o paciente ou outros profissionais de saúde não entendam.
• Assine e date todas as entradas do prontuário.
• Revise o prontuário regularmente e faça atualizações conforme necessário.

Por que o Prontuário de Enfermagem Importa?

O prontuário de enfermagem é essencial para fornecer cuidados de enfermagem seguros e eficazes. Ele garante a continuidade do cuidado, melhora a comunicação entre os profissionais de saúde e protege a enfermeira de responsabilidade legal.

Além disso, os prontuários de enfermagem são uma valiosa fonte de dados para pesquisa e auditoria. Eles podem ajudar a identificar tendências, avaliar os resultados dos cuidados e melhorar a qualidade da assistência à saúde.

Benefícios do Prontuário de Enfermagem

• Fornece uma base para o planejamento, implementação e avaliação dos cuidados de enfermagem.
• Documenta o status do paciente, incluindo histórico médico, dados de avaliação física e investigação de enfermagem.
• Monitora a evolução do paciente e a eficácia dos cuidados de enfermagem.
• Serve como um guia para outros profissionais de saúde envolvidos no cuidado do paciente.
• Fornece evidências legais dos cuidados prestados.
• É uma valiosa fonte de dados para pesquisa e auditoria.

FAQs sobre o Prontuário de Enfermagem

P: Quais são os elementos essenciais de um prontuário de enfermagem?
R: Dados de identificação do paciente, histórico de enfermagem, exame físico, investigação de enfermagem, diagnósticos de enfermagem, intervenções de enfermagem, resultados esperados e evolução de enfermagem.

P: Por que é importante documentar todas as informações relevantes no prontuário de enfermagem?
R: Para fornecer uma base completa para os cuidados de enfermagem, garantir a continuidade do cuidado, melhorar a comunicação entre os profissionais de saúde e proteger a enfermeira de responsabilidade legal.

P: Como os prontuários de enfermagem podem contribuir para a pesquisa e auditoria?
R: Fornecendo dados sobre tendências, resultados dos cuidados e qualidade da assistência à saúde.

P: Qual é o papel do enfermeiro no preenchimento do prontuário de enfermagem?
R: O enfermeiro é responsável por preencher o prontuário de enfer