Introdução
O prontuário de enfermagem é um documento essencial na assistência de enfermagem, pois registra todas as informações sobre o estado de saúde do paciente, os cuidados prestados e a evolução do seu quadro clínico. O preenchimento correto do prontuário é fundamental para garantir a qualidade da assistência e a segurança do paciente.
Importância do Prontuário de Enfermagem
Preenchimento do Prontuário de Enfermagem
O preenchimento do prontuário de enfermagem deve seguir normas e padrões estabelecidos, garantindo a precisão, clareza e integridade das informações registradas.
Dados Gerais
Histórico de Enfermagem
Exame Físico
Cuidados de Enfermagem
Evolução do Quadro Clínico
Exemplos de Prontuários de Enfermagem Preenchidos
Tabela 1: Exemplo de Dados Gerais Preenchidos
Campo | Exemplo |
---|---|
Nome do paciente | Maria Silva |
Data de nascimento | 01/01/1970 |
Sexo | Feminino |
Número do prontuário | 123456 |
Data e hora de admissão | 10/02/2023 10:00 |
Data e hora da alta | 15/02/2023 14:00 |
Tabela 2: Exemplo de Histórico de Enfermagem Preenchido
Campo | Exemplo |
---|---|
Motivo da internação | Dor abdominal |
Sintomas principais | Dor intensa e cólica no abdome inferior, náuseas e vômitos |
Histórico de saúde pregressa | Sem relato de doenças crônicas |
Alergias | Nenhuma |
Medicamentos em uso | Nenhum |
Hábitos de vida | Fumante e sedentária |
Tabela 3: Exemplo de Cuidados de Enfermagem Preenchidos
Tipo de cuidado | Exemplo |
---|---|
Procedimento | Punção venosa |
Medicamento administrado | Soroterapia |
Orientação | Dieta líquida e repouso |
Resposta do paciente | Melhora parcial da dor |
Dicas e Truques para o Preenchimento do Prontuário de Enfermagem
Conclusão
O prontuário de enfermagem é um documento fundamental na assistência de enfermagem, garantindo a comunicação, o registro dos cuidados prestados e a avaliação da evolução do quadro clínico do paciente. O preenchimento correto do prontuário é essencial para garantir a qualidade da assistência e a segurança do paciente. Seguindo as orientações e utilizando as dicas apresentadas neste guia, o enfermeiro pode contribuir para a elaboração de prontuários completos e precisos, contribuindo para o cuidado integral do paciente.
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